* Pierwsze imię:

  Drugie imię:

*  Nazwisko:

* Data urodzenia:

* Miejsce urodzenia:

* Obywatelstwo:

* Seria i nr dowodu osobistego:

* PESEL:

* NIP:

Adres miejsca zameldowania (pobyt stały; osoby bezdomne proszone są o wpisanie w tym miejscu myślników "-" ):
* Województwo:

* Powiat:

* Gmina:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość

* Ulica:

* Nr domumieszkania:

Dane kontaktowe:
* Nr telefonu stacjonarnego (z numerem kierunkowym):

 * Nr telefonu komórkowego:

*  Adres e-mail:

Adres miejsca zamieszkania (pobyt czasowy, jeżeli inny niż zameldowania; osoby bezdomne prosimy w tym miejscu podać ewentualny adres pobytu):

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr domumieszkania:

Firma chcąca utworzyć stanowisko szkoleniowe:

* Nazwa firmy:

  REGON:

  KRS:

  NIP:

  Forma prawna:

  Rok założenia:

*  Adres siedziby firmy:
*  Województwo:

*  Powiat:

*  Gmina:

*  Miejscowość:

*  Ulica:

*  Nr domu/lokalu:

*  Nr telefonu:

  Fax:

*  e-mail:

 Strona WWW:

Adres korespondencyjny firmy (jeżeli inny niż sdres siedziby firmy):
  Województwo:

   Powiat:

   Gmina:

   Miejscowość:

   Ulica:

   Nr domu/lokalu:

   Nr telefonu:

    e-mail:

   Adres zakładu pracy, w którym będą odbywać się warsztaty (jeżeli inny, niż adres siedziby firmy):
Województwo:

   Powiat:

   Gmina:

   Miejscowość:

   Ulica:

   Nr domu/lokalu:

   Nr telefonu:

    e-mail:

*  Właściciel firmy/prezes zarządu/inna osoba upoważniona
*   Imię:

*   Nazwisko:

*   tel. kontaktowy:

*  e-mail:

*   Zakładana liczba miejsc szkoleniowych:

*    Nazwa stanowisk edukacyjnych: (np.: 1-nazwa; 2-nazwa; itd.)

* Wynagrodzenia netto pracowników etatowych, pracujących na odpowiednikach proponowanych stanowisk edukacyjnych: (odpowiednio do podanych stanowisk: 1-kwota; 2-kwota; itd.)

  Uwagi:

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji na szkolenia Warsztatów KIS (zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U 1997, Nr 133, poz. 883).